Epilepsi Space

Flertalet epileptiker behandlas med medicin mot sin epilepsi.

Operation kan komma i fråga för enstaka unga patienter som trots medicin har täta anfall. Det krävs då att de epileptiska anfallen utgår från ett litet, väl avgränsat områder i hjärnbarken eller i något av tinningloben. Resultatet är vanligen gott och patienten kan i fortsättningen ofta klara sig med medicinering.

Innan medicinering inleds måste man klargöra vilken typ av epileptiska anfall det gäller och hur ofta anfallen uppträder. Man måste utreda patientens hela situation. Det finns ingen anledning att ge medicin efter enstaka epileptiska anfall, inte heller efter ett fåtal anfall över många år. Medicinering innebär att patienten dagligen i regel under flera år och ibland under resten av livet, måste ta tabletter med bieffekt (dåsighet, trötthet) och eventuella biverkningar, t ex hud- eller blodpåverkan. Det måste därför finnas tämligen tvingade skäl för att sätta in medicinering, t ex att anfallen kommer ofta och hindrar skolgång eller arbete.

Pacemaker mot anfall

En ny metod för anfallskontroll introducerades i Sverige 1990, då de första patienterna på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg fick en pacemaker inopererad. Metoden innebär att man med hjälp av pacemakern stimulerar den vänstra vagusnerven för att undvika epileptiska anfall. Pacemakern programmeras, med hjälp av en vanlig persondator, så att den ger elektriska impulser till vagusnerven med vissa intervall, dygnet runt.

Definition

Epilepsi är ett tillstånd med minst två spontant uppträdande epileptiska anfall förorsakade av en primär ⁵cerebral ⁶dysfunktion. Beteckningen aktiv epilepsi används när personen har haft epileptiska anfall de senaste tre till fem åren eller fortfarande använder medicin mot epilepsi.

Epidemiologi

Från ²²populationsbaserade ¹⁴incidens- och ²⁴prevalensstudier av epilepsi i Europa och USA kan det uppskattas att det årligen tillkommer ca 4400 nya fall med epilepsi i Sverige och ca 2300 i Norge (baserat på en sannolik årlig incidens av 50/100 000).

Tabell 1. Nya fall med epilepsi under ett år

Beträffande prevalensen har uppskattningsvis drygt 60 000 personer i Sverige och drygt 30 000 personer i Norge aktiv epilepsi. Av dessa är ca 9000 respektive 4500 barn. Prospektiva populationsbaserade studier visar att ca 40% (23-52%) får ytterligare anfall efter ett första oprovocerat epileptiskt anfall. Majoriteten (65%) av dem som haft två oprovocerade anfall får ytterligare anfall. I en population med aktiv epilepsi har ca 40% varit anfallsfria under föregående år. Drygt 30% har ett eller några anfall per år, ca 15% har ett till några anfall per månad och ca 10% har ett eller flera anfall per vecka. Långtidsuppföljningar visar att 65-85% av alla patienter med epilepsi uppnår långvarig anfallsfrihet och att ca 70% av dessa framgångsrikt också kunnat avsluta medicineringen.

⁸Etiologi

Alla sjukdomar, skador eller missbildningar som engagerar hjärnbarken ger en ökad risk för epilepsi. Den vanligaste identifierade orsaken till epilepsi är stroke, som utgör orsaken i ca 10% i epilepsipopulationen och i 33-45% hos personer över 60-65 år. Andra orsaker till epilepsi är prentala hjärnskador, framför allt anläggningsdefekter, infektioner, skalltrauma, primära eller sekundära hjärntumörer och degenerativa hjärnsjukdomar. Symtomatiska epilepsier är vanligare hos vuxna än hos barn. ²³Prenatal orsak till epilepsi förekommer framför allt hos barn som har symtom på hjärnskada. Mental ²⁷retardation ses hos drygt 20% av vuxna med epilepsi och hos mer än 30% av barn med epilepsi.

Patogenes

De ²⁰patogenetiska mekanismerna är olika för olika epilepsityper och är inte helt klarlagda. Epilepsi uppträder sannolikt som ett resultat av rubbad jämvikt mellan inhibition och exitation i en störd ¹⁸neuronpopulation. Ett epileptiskt anfall uppträder då många ¹³hyperexitabla neuron urladdas samtidigt. En större eller mindre del av hjärnbarken kan vara involverad i den epileptiska aktiviteten.

Differentialdiagnoser

Epileptiska anfall kan förekomma utan att dessa alltid är uttryck för epilepsi. Detta gäller anfall som är provocerade av ett akut tillstånd, såsom i samband med den akuta fasen av stroke eller skalltrauma eller epileptiska anfall som utgör en reaktion på sjukdom utanför hjärnan, t ex med metabolisk störning.

Epileptiska anfall måste också skiljas från anfall av annan karaktär men som liknar epilepsianfall.

Behandling

Föreliggande rekommendationer avser huvudsakligen den farmakologiska och kirurgiska behandlingen. Denna medicinska behandling behöver ofta kompletteras med psykosociala och pedagogiska insatser, riktade till såväl patienten som dennes närmaste omgivning. En person med epilepsi ska kunna erbjudas multidisciplinärt omhändertagen.

Genomförande av behandling

En av de viktigaste principerna vid behandling av epilepsi är behovet av individualisering avseende exempelvis preparatval och dosering. Målet med läkemedelsbehandlingen är att uppnå anfallsfrihet med minsta möjliga biverkningar, men även behandlingsmålet kan behöva individualiseras. Innan behandlingen inleds bör vanligen blodprov tas för analys av blod- och leverstatus samt serumkreatinin. Behandlingen inleds sedan med lämpligt förstahandsmedel som monoterapi, vilket som regel inledningsvis ges i låg dos. Patienter som debuterar med hopade anfall eller status epilepticus utgör självfallet undantag för vilka istället en inledande laddningsdos är nödvändig. Eftersom behandlingen huvudsakligen styrs utifrån det kliniska kontrollerna inledningsvis vara täta, bl a för att upptäcka eventuella läkemedelsrelaterade biverkningar.

De flesta patienter med nydebuterad epilepsi blir anfallsfria med adekvat monoterapi. Otillfredsställande anfallskontroll bör därför föranleda särskild analys av tänkbara förklaringar.

Orsaker tillfredställande anfallskontroll:felaktig diagnos

·        fel klassificering av anfall

·        otillräcklig information till patienten och anhörig

·        bristande compliance

·        fel läkemedel

·        ²⁹suboptimal dos

·        läkemedelsinteraktioner

·        bakomliggande progressiv sjukdom

·        ³⁰Terapi²⁶resistens

Utsättande av behandling

Beroende på patientens ålder och epilepsityp kan utsättande av behandlingen övervägas efter två till fem års anfallsfrihet. Det är viktigt att patienten först informeras om risken för att anfallen kan återkomma och att patienten är delaktig i beslutet. Samma sak gäller för föräldrar till barn med epilepsi. Risken för återfall i samband med seponering varierar mycket bland annat beroende av patientens typ av epilepsi.

Graviditet

Kvinnor som behandlas med antileptika under graviditet löper ca två till tre gånger högre risk än normalt att föda barn med allvarliga fosterskador. Denna riskökning orsakas sannolikt huvudsakligen av läkemedelsbehandlingen.

Behandlingen av status epilepticus

Epileptiska anfall är vanligen självbegränsade och korta (mindre än två minuter). Om anfallen inte upphör spontant utan är ihållande talar man om status epilepticus. Alla anfallstyper kan ge upphov till status epilepticus som definitionsmässigt utgörs av två eller flera anfall utan fullständig återhämtning emellan eller anfall med minst 30 minuters duration. Över hälften av de personer som drabbas av status epilepticus har ingen tidigare känd epilepsi. Utan status kan antingen utgöra första anfallsmanifestationen och vara symtomatiskt, dvs bero på underliggande (akut eller kronisk) sjukdom.

Hos patienter utan tidigare känd epilepsi

·        skalltrauma

·        cerebrovaskulär sjukdom

·        hjärntumör

·        akut toxisk/metabolisk påverkan

·        infektion, framför allt engagerade CNS

·        feber, framför allt hos barn

Hos patienter med känd epilepsi dessutom

·        antiepileptikabstinens

·        progredierande bakom liggande sjukdom

Tips frågor och svar om epilepsi under graviditeten

Kan läkemedlen påverka barnet?

Risken för missbildningar är något ökad hos barn till mödrar med epilepsi. Risken för skador är sannolikt större om man tar fler än en epilepsimedicin. Det är viktigt att veta att missbildningar uppstår de första 6-8 veckorna av en graviditet. Chansen att föda ett friskt barn ändå är 98%.

Är mammans epilepsianfall skadliga för fostret?

Många anfallstyper påverkar sannolikt inte alls barnet. Stora anfall (¹¹grand mal), kan ibland inverka på barnet genom blodförsörjningen och därmed försämras syretillförseln till barnet tillfälligt under anfallet. De flesta mammor som haft grand mal- anfall föder ändå friska barn. Upprepade grand mal- anfall är dock farligt både för mor och barn och kräver omedelbar sjukvård.

Vad sker med anfallskontrollen under graviditeten?

Antalet anfall varierar normalt under årens lopp. Om mamman upplever en förändring under graviditeten behöver det inte ha med den att göra. De som försämras får ökade anfall i början eller i slutet av graviditeten eller strax efter förlossningen. Vanligt är då att man glömt ta medicinen eller slutat ta den av rädsla för biverkningar. De flesta får ingen försämring av epilepsin under graviditeten.

Hur påverkas läkemedlen av graviditeten?

Ibland sjunker halten av medicin i blodet mot slutet av graviditeten. Det beror vanligen på att kroppen ibland utsöndrar läkemedlet sämre, dvs behåller mer av läkemedlet. Det är därför lämpligt med tätare kontroller under graviditeten. Det behöver däremot inte betyda att anfallsskyddet försämras.

Förlossningen

Många mammor är särskilt rädda för att få anfall under själva förlossningen och vill göra kejsarsnitt. Om oturen skulle vara framme och man skulle få ett anfall så kan man snabbt sätta in behandling.

Efter hemkomsten från BB

Den första tiden hemma är ansträngande för alla nyblivna mammor. För mammor med epilepsi kan störd nattsömn vara en extra påfrestning som leder till anfall. Pappan har här en viktig roll och kan ge stor avlastning. De få mammor som har täta anfall efter förlossningen kan behöva ytterligare stöd, t ex genom att hon är sjukskriven och pappan är föräldraledig.

Amning

Amning är den bästa metoden att ge barnet mat och det finns ingen andledning att avråda mammor med epilepsi från amning på grund av läkemedelsbehandling.

Kirurgisk behandling av epilepsi

Epilepsikirurgi är en etablerad behandlingsmetod vid läkemedelsresistent epilepsi. Målsättningen med epilepsikirurgin är inte bara att eliminera eller lindra fallen, utan att även förbättra livssituationen. De epilepsikirurgiska ingreppen kan vanligen utföras utan negativ påverkan på ¹⁶kognitiva funktioner. Hos barn skapas förutsättningar för en bättre generell utveckling. Det är därför viktigt att så tidigt som möjligt överväga kirurgi, framför allt hos barn.